EMCI Health Checklist Employee Number*Date* Date Format: MM slash DD slash YYYY Name* First Last Contact Number*1. Nakakaranas ka ba ng alin man sa mga sumusunod na sintomas sa loob ng 24 oras?*Mala-trangkasong pananakit ng katawan at kasu-kasuanUpo, sipon, o pananakit at pangangati ng lalamunanPanginginig ng katawan o pagpapawis ng katawan sa gabiPanginginig na may kasamang panlalamiig ng pakiramdamKinakapos o nahihirapan sa paghingaPagsusuka o pagtataeLagnatPagkawala ng panlasaPagkawala ng pang amoyWalang gana sa pagkainPagkaramdam ng hindi pangkaraniwang pagodPagbahingWala2. May nakasama ka ba o nakasalamuhang tao na may kompirmadong impeksyon ng Corona Virus (Covid-19)?*OoWala3. May nakasama ka ba o nakasalamuhang tao na suspect, PUI o may nakabinbin na resulta ng rapid testing o PCR swab testing ng Corona Virus (Covid-19)?*OoWala4. Mayroon ka ba nakasama o nakasalamuhang tao na may lagnat, ubo, sipon, masakit ang lalamunan, sumasakit ang ulo, nahihirapan huminga, nagsusuka o nagtatae, nawalan ng panlasa o pang-amoy sa nakalipas na dalawang linggo?*OoWala5. Mayroon ka ba nakasama, nakasalamuha o kasambahay nakasalukuyang may karamdamam at nasa pangangalaga ng hospital?*OoWalaKung Oo, sabhin kung saan?*6. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw?*OoHindiKung Oo, sabhin kung saan?*7. Ikaw ba ay nagpunta sa anumang parte ng NCR o Maynila bukod sa iyong bahay?*OoHindi8. Bumisita ka ba sa anumang lugar tulad ng ospital, klinika o nursing home sa mga nakaraang araw?*OoHindiKung Oo, sabhin kung saan?*9. Ikaw ba ay dumalo sa anumang social or family gathering sa nakalipas na araw?*OoHindi10. Status of vaccination*With boosterFully VaccinatedReceived one dose onlyNot yet vaccinatedKung Oo, sabhin kung kailan?*HRD/SAFETY OFFICER USE ONLY:
